＜該当するものにチェックをしてください＞

・現在いる場所・環境は安全が確保されている

ＹＥＳ　　 ＮＯ

・外傷がある（性器を除く。※男性の場合は性器も含む）

ＹＥＳ　　 ＮＯ

・膣及び周辺への外傷がある

ＹＥＳ　　 ＮＯ

・性器の挿入等により妊娠及び性病等の可能性がある

ＹＥＳ　　 ＮＯ

・事件後のストレスやＰＴＳＤ等による精神面でのケアを望んでいる

ＹＥＳ　　 ＮＯ

・事件後就労等が困難になり生活・経済面での相談をしたい

ＹＥＳ　　 ＮＯ

・警察に対して相談や、被害届を出したい

　 ＹＥＳ　　 ＮＯ

・弁護士に相談をしたい

ＹＥＳ　　 ＮＯ

・現在あなたをサポートして動いてくれる人が身近にいる

ＹＥＳ　　 ＮＯ